行业信息丨五大维度详解电子病历,标准化是数据分析前提

2017-08-30
电子病历是由医疗机构以电子化方式创建、保存和使用,重点针对门诊、住院患者临床诊疗和指导干预信息的数据集成系统。然而,电子病历目前在我国应用尚未成熟,一系列标准化问题有待解决。


可以说,只有将非标准化的场景标准化、规范化,人们从电子病历中获取到的数据才是最真实、连续、完整的。也只有这样,医疗机构之间的互联互通才有良好的基础,第三方信息化、大数据、人工智能企业,才能更好地利用技术去挖掘健康医疗大数据中的价值信息,帮助医疗机构改善居民的健康水平电子病历的标准。考量电子病历是否标准,这5大维度非常重要。


电子病历的书写


卫生部印发的《病历书写基本规范》中,对病历(电子病历)书写进行了明确定义,指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。这份书写规范,也为电子病历的结构化标准奠定了基础。

 

电子病历的使用术语


数据集标准制定的关键,在于数据元的筛选及其标准化,它们决定了数据集标准的可用性与科学性。但数据项是否作为数据元入选基本数据集,还需根据数据项记录内容的复杂性进一步分析。


如患者基本信息中的性别、年龄、职业等记录内容简单明了的数据项,可直接入选基本数据集,而像“现病史、既往史”等内容复杂的数据项,则需要从临床知识的角度对其进行解析。

 

电子病历的功能


根据《电子病历系统应用水平分级评价标准》将电子病历系统应用水平划分为8个等级。其具体内容如下图:

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电子病历的共享

电子病历作为健康医疗大数据的基础数据库之一,将在未来的医疗行业发展中发挥极大的作用。


1.电子病历共享文档规范

2016年9月,国家卫计委连续发布《电子病历共享文档规范》、《电子病历与医院信息平台标准符合性测试规范》、《电子健康档案与区域卫生信息平台标准符合性测试规范》三个关于医疗信息化的标准规范,自2017年2月1日起施行。


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此次发布的标准,以文档架构为依据,规范性说明电子病历共享文档的通用架构,通过模板库约束来规范性描述电子病历共享文档的具体业务内容;以电子病历基本数据集为基础,规范性定义电子病历共享文档所包含的数据元素;以值域代码为标准,规范性记载电子病历共享文档的编码型数据元素,清晰展示了具体应用文档的业务语境以及数据单元之间的关联关系,支持更高层次的语义互联互通。

 

2.电子病历和国家医疗健康信息互联互通

2016年12月,为了进一步加强卫生信息标准推广与应用,国家卫生计生委统计信息中心开展了医疗健康信息互联互通标准化成熟度测评项目工作,从数据资源标准化建设、互联互通标准化建设、基础设施建设和互联互通应用效果等四个方面对区域卫生信息平台和医院信息平台进行综合测试和评估。


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测评内容-项目应用评价指标体系


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测评流程


电子病历的管理和使用


1.数据共享

在新版《电子病历应用管理规范(试行)》(以下简称《规范》)的第二十一条提到了:医疗机构应当为申请人提供电子病历的复制服务。医疗机构可以提供电子版或打印版病历。

 

可复制对象的范围缩减,表明了卫计委对于电子病历的隐私性给予了更大程度的限制,医联体以及患者自身,或将成为电子病历共享和使用的核心渠道。此外,电子病历的共享程度的提升,对健康医疗大数据的形成推动是明显利好。

 

2.数据真实性

在新版的《规范》的第十三条中写到:医疗机构应当为患者电子病历赋予唯一患者身份标识,以确保患者基本信息及其医疗记录的真实性、一致性、连续性、完整性。

 

电子病历作为患者唯一身份标识的规定,是对电子病历大数据应用的基础保证。


随着电子病历的标准化不断完善,信息化厂商、大数据和人工智能企业充满了发展机遇。企业应该不断完善现有的系统,与临床一线的医护人员紧密结合。在电子病历应用的深度、广度、与其他信息系统的整合性、满足不同临床科室专业化需求方面下工夫,让自己的产品更加适应医院的需要。



(文章转载自:动脉网,部分内容有删减)

整合:影子

编辑:鹿鹿

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